S psychofarmaky je někdy nutné „čarovat.“ Péče o pacienty trpící schizofrenií vyžaduje víc než předepsání léků a kontrolu jednou za měsíc.

Lékař v bílém plášti sedí ve vysokém křesle za obrovským stolem a rovnou píše do počítače všechno, co duševně nemocný člověk říká. Označí diagnózu, řekne pacientovi, že by měl užívat nějaký lék, stručně upozorní na vedlejší účinky, ale nic dalšího podrobněji nevysvětlí a s vytištěným receptem pošle pacienta do lékárny.

Někteří pacienti si léky ani nevyzvednou, další si je vysadí při prvních nežádoucích účincích.
Psychiatr pokrčí rameny. Za to, že pacient nebere léky, které mu předepsal, přece nemůže. Ze své strany udělal všechno, co bylo možné. Ale je to pravda?

Před časem jsem popsal deset výkladových modelů, které používám k výkladu účinků léku. Dobře zvolený výkladový model přispívá k tomu, že pacient bude lék skutečně brát. Výkladové modely se liší podle typu pacienta, typu nemoci a délky trvání nemoci. Uvedu alespoň některé.

Jeden výkladový model používám u racionálně uvažujících lidí. Nakreslím mozek, popíšu, jak fungují přenašeče nervových impulzů mezi levou a pravou hemisférou a co se stane, když spolu hemisféry přestanou mluvit, že to vede k halucinacím a bludům. Vysvětlím, že léky jsou k tomu, aby zase obnovily normální stav. Na tento racionální výklad někteří pacienti velmi dobře slyší.

U některých používám téměř pohádkové vysvětlení, že léky jsou něco jako dlouhý plášť, který je ochraňuje, protože jsou hodně citliví a hodně zranitelní. Teď potřebují celý ochranný plášť, ale doufejme, že ho budeme postupně zkracovat. Kdyby se ho najednou zbavili, tak budou jako nazí v trní. To někteří také takhle vezmou.

Často, zvláště zpočátku u těch pacientů, kde vím, že by na nic jiného neslyšeli, vstupuji do jejich psychotického světa (do jejich psychotické bubliny) a používám psychotický obsah k tomu, abych jim vysvětlil, že je dobré, aby začali brát léky. Nemocný člověk může být přesvědčen, že je ovlivňován třeba ze satelitu nějakými paprsky. Měl jsem pacienta, který bral léky jenom proto, že jsem mu vysvětlil, že léky se dostanou krví do kůže a vytvoří na ní ochranný film a paprsky na něj nebudou působit.

Je důležité, aby psychiatr byl při používání těchto příměrů dostatečně flexibilní a kreativní. Někdy přirovnávám psychózu ke spícímu drakovi, kterého má člověk v sobě. Drak po většinu času spí ve své jeskyni, ale když něco otřese skálou, to znamená, když přijde nějaký stres, tak se probudí a začne se sápat ze sluje ven. A jak se sápe ven, začíná se sypat kamení a ve vzduchu je cítit síra – to všechno jsou varovné příznaky.

U racionálně uvažujících pacientů mohu použít termín varovné příznaky, kterými na sebe upozorňuje blížící se psychotická krize. U jiných raději použiju pohádkový motiv – padají kameny, valí se síra a dým. Jakmile se něco takového objeví, musí vzít meč a tomu drakovi seknout po hlavě, to znamená použít lék, aby se drak zase stáhl zpátky. Je pravděpodobné, že se zase někdy znovu pokusí vylézt, ale čím víckrát se ho podaří zatlačit do sluje, tím větší je naděje, že se už nikdy neprobudí. Na tohle slyší velmi dobře.

Také je důležité získal pacienta ke spolupráci a co nejvíc ho vtáhnout do rozhodovacího procesu. Můžu pacientovi předepsat lék a říct, aby si ho vyzvedl v lékárně, nebo mu řeknu máte ty a ty problémy, na to by mohl být vhodný tento, tento nebo tento lék. Přinesu tři krabičky, řeknu zhruba jak každý ten lék působí. Řeknu, ať se také podívají na krabičky i na tablety a řeknou, co si myslí, že by pro ně mohlo být nejlepší. Co se jim nejvíc líbí. Někdy se rozhodují podle názvu léku, podle barvy krabičky nebo podle toho, že jejich sousedka užívala něco podobného a pomohlo jí to. Na to se také ptám, jestli se setkali ve svém okolí s nějakým lékem, který pozitivně působil. Je to téměř magie, ale taková civilní, magie všedního dne.

Dejme tomu, že pacient potřebuje užívat lék na depresi. Existuje přibližně 25 druhů antidepresiv a my je dáváme více méně naslepo. Některé přípravky se berou ráno, ty povzbuzují, jiné večer, ty zlepšují spánek, ale stejně nevíme, jak v konkrétním případě antidepresivum zapůsobí. Každý psychiatr má svoje oblíbené léky, takové, které v minulosti někomu pomohly a měly minimální nebo žádné vedlejší účinky. Tyhle osvědčené léky pacientovi nabízí a ostatní nechává stranou. Ale je důležité si pacienta pozvat co nejdřív a ptát se ho, poznal jste nějakou změnu, dobrou, špatnou a dolaďovat to.

Přírodovědecky orientovaní psychiatři, kteří se každoročně setkávají na konferenci v Jeseníku a tam mají přednášky buď o potkanech anebo o receptorech S1 až S 10, zpravidla jednou za dva roky přijdou s novou teorií, že konkrétní lék má zaručený účinek, protože ovlivňuje alelu na F 5 receptoru. Já tomu nevěřím. Za dva roky musí teorii přehodnotit, protože je všechno jinak. Mozek je příliš složitá struktura, stále velmi neprobádaná. I když máme bůhví kolik vyšetřovacích metod a víme, že receptory jsou rozděleny na bůhví kolik poddruhů, stejně dáváme léky naslepo. Každý člověk je individuum a někdy paradoxně po léku, který by měl povzbuzovat, pacient usne.

Aby pacient začal brát léky, musí mít k lékaři důvěru a někdy pomáhá i osobní příklad. Klidně řeknu, že sám používám antidepresivum Tritico a že mi pomáhá na spánek, na depresi a také na potenci. Na to někteří kluci velmi dobře slyší.

Pacientům, kteří mají psychiatrickou zkušenost a už brali nějaké léky, dám možnost výběru. Chcete se vrátit k tam tomu léku? Který lék vám nejvíce pomohl? Když se pacient pro nějaký lék rozhodne, řeknu: „Fajn a kolik byste si ho dal? Dvě tablety, tři tablety?“ A on řekne jednu. Já na to: „No, Mirku, co to zkusit na dvou tabletách. Za týden přijďte a promluvíme si o tom.“ To je vyjednávání během terapeutické hry, při kterém se pacient cítí jako skoro plnohodnotný spoluhráč. Tím se dostane do akce a svým způsobem se přenáší část odpovědnosti na něj.

Odborník se nemůže zbavit své lékařské odpovědnosti, ale pacient má také svůj díl zodpovědnosti, především za to, aby léky pravidelně užíval. Já ho samozřejmě upozorním, že když na to jednou zapomene, že se nic neděje, že hladina léku klesne až po třech dnech, ale že přece jenom je důležitá stabilní hladina, protože se tím předchází vedlejším účinkům. Tak se snažím to nechávat na nich. Tím, že jsem takhle otevřený, myslím, že většina pacientů mi řekne pravdu, jestli je bere nepravidelně nebo ne.

Někdy mi pacient zatelefonuje, že po první tabletě mu bylo tak špatně, že si lék okamžitě vysadil. Z této informace musím vycházet, i když je to velmi nepravděpodobné, protože lék začne fungovat nejdřív za 48 hodin. Ale z nějakého důvodu, třeba kvůli psychologické bariéře, mu udělal špatně. Řeknu ok, zkusíme jiný. Důležité je, aby pacient léku věřil, protože z padesáti procent jde o chemické složení léku a z padesáti procent jde o to všechno kolem.